ИННОВАЦИЯ В ХИРУРГИИ - НЕЙРОМОНИТОРИНГ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ
В настоящее время интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ) при операциях на щитовидной и паращитовидной железе достаточно широко используется в дополнение к традиционной визуальной идентификации нерва
Зачем нужен нейромониторинг?
Данные клинических исследований
Повреждение возвратного гортанного нерва (ВГН) является самым серьезным осложнением операций на щитовидной железе, при этом частота повреждения ВГН при таких вмешательствах недооценивается.2-7 По данным клинических исследований интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ) позволяет сохранить целостность нерва и снизить риск осложнений при диссекции тканей шеи, в том числе при операциях на щитовидной железе.1-5,8-15
ИОНМ позволяет защитить не только ВГН, но и другие нервы, повреждение
которых возможно во время операции. Благодаря последним разработкам, системы нейромониторинга обладают высокой чувствительностью и заранее предупреждают о приближении к нерву, постоянно контролируют состояние блуждающего нерва и дают информацию в режиме реального времени.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ВГН
Согласно данным исследований, анатомическая вариабельность расположения нерва во многом определяет риск его повреждения. Описано более 25 анатомических вариантов ВГН, и потому в некоторых случаях визуальное определение нерва может оказаться трудным, даже для опытных хирургов. Вариант расположения нерва нельзя определить до операции. К тому же, факт визуального определения нерва еще не гарантирует отсутствия паралича в послеоперационном периоде.
Примерно у 70% пациентов имеется экстраларингеальная бифуркация ВГН, и риск поражения ветвей нерва в этом случае выше. У 1% пациентов имеется невозвратный гортанный нерв. ИОНМ помогает выявить бифуркацию ВГН и подтвердить локализацию двигательного компонента.3,4 ИОНМ также указывает на наличие невозвратного ГН.
«НЕВИДИМОЕ» ПОРАЖЕНИЕ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА (ВГН)
Полное пересечение ВГН наблюдается относительно редко. В большинстве случаев речь идет о так называемом «невидимом» поражении нерва в связи с растяжением, сдавлением или термальным воздействием.3,4,12,14 Самым опасным участком является связка Берри, где чаще всего происходит «невидимое» поражение нерва. ИОНМ позволяет оценить функцию ВГН в тех случаях, когда визуально поражение нерва не определяется.
БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ И ВЕРХНИЙ ГОРТАННЫЙ НЕРВ
Стимуляция блуждающего нерва дает исходную информацию для оценки целостности нерва и последующего мониторинга, а также позволяет оценить правильность размещения ЭМГ-трубки.1,10,14 Наружная ветвь верхнего гортанного нерва пересекает верхние щитовидные артерии, в связи с чем существует опасность повреждения нерва при диссекции и наложении зажима, особенно при выраженной гипертрофии щитовидной железы. ИОНМ можно использовать для стимуляции верхнего гортанного нерва во время операций на щитовидной железе.
Ценный вспомогательный метод
ИОНМ не подменяет знания анатомии и топографии оперируемой области или хирургических навыков, однако как вспомогательное средство предоставляет следующие возможности:
Прямой и постоянный мониторинг помогают уменьшить риск осложнений операции и в целом улучшить исходы лечения.
Настройка: интубация пациента
ТРИ ПРОСТЫХ ШАГА
Настройка системы NIM® 3.0
ТРИ ПРОСТЫХ ШАГА
При необходимости вы можете легко изменить настройки в ходе процедуры
Рекомендуемая последовательность нейромониторинга:
ЧЕТЫРЕХЭТАПНЫЙ ИОНМ
Во время операции выполняют тестирование блуждающего нерва (V1, V2) и ВГН (R1, R2) в четыре этапа:
ЭТАП1: сигнал V1 – получают исходный ЭМГ-сигнал с блуждающего нерва до определения ВГН. При невозможности получения сигнала V1 оборудование проверяют на неисправность.
ЭТАП 2: сигнал R1 – получают с ВГН, который перед этим находят в трахеопищеводной борозде.
ЭТАП 3: сигнал R2 – получают при стимуляции проксимальной части ВГН после отделения связки Берри от нерва.
ЭТАП 4: сигнал V2 – окончательная проверка блуждающего нерва после гемостаза. Уровень стимуляции и порог для сигналов R1, R2 и V2 должен быть таким же, как и для сигнала V1.
Примеры "ответа" на ЭМГ
Интерпретация ЭМГ выполняется с учетом характеристик волны, амплитуды между пиками, мощности аудиосигнала и характера операции.
СТИМУЛИРОВАННЫЙ ОТВЕТ НА ЭМГ
Причина: электростимуляция
Звук: щелчки с равным интервалом, «пулеметная очередь», 4 раза в секунду
Сравнение ответа ВГН и блуждающего нерва
Система NIM 3.0 позволяет дифференцировать ответ разных нервов. В следующих примерах ВГН и блуждающий нерв можно различить по задержке измерений каждой волны.