Интраоперационный нейромониторинг

ИННОВАЦИЯ В ХИРУРГИИ - НЕЙРОМОНИТОРИНГ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ

В настоящее время интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ) при операциях на щитовидной и паращитовидной железе достаточно широко используется в дополнение к традиционной визуальной идентификации нерва

NIM-Response® 3.0 
NIM® ЭМГ эндотрахеальная трубка 
APS® электроды 

 

Зачем нужен нейромониторинг?

Данные клинических исследований

Повреждение возвратного гортанного нерва (ВГН) является самым серьезным осложнением операций на щитовидной железе, при этом частота повреждения ВГН при таких вмешательствах недооценивается.2-7 По данным клинических исследований интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ) позволяет сохранить целостность нерва и снизить риск осложнений при диссекции тканей шеи, в том числе при операциях на щитовидной железе.1-5,8-15 

ИОНМ позволяет защитить не только ВГН, но и другие нервы, повреждение 
которых возможно во время операции. Благодаря последним разработкам, системы нейромониторинга обладают высокой чувствительностью и заранее предупреждают о приближении к нерву, постоянно контролируют состояние блуждающего нерва и дают информацию в режиме реального времени.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ВГН

Согласно данным исследований, анатомическая  вариабельность расположения нерва во многом определяет риск его повреждения. Описано более 25 анатомических вариантов ВГН, и потому в некоторых случаях визуальное определение нерва может оказаться трудным, даже для опытных хирургов. Вариант расположения нерва нельзя определить до операции. К тому же, факт визуального определения нерва еще не гарантирует отсутствия паралича в послеоперационном периоде.

Примерно у 70% пациентов имеется экстраларингеальная бифуркация ВГН, и риск поражения ветвей нерва в этом случае выше. У 1% пациентов имеется невозвратный гортанный нерв. ИОНМ помогает выявить бифуркацию ВГН и подтвердить локализацию двигательного компонента.3,4 ИОНМ также указывает на наличие невозвратного ГН.

«НЕВИДИМОЕ» ПОРАЖЕНИЕ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА (ВГН)

Полное пересечение ВГН наблюдается относительно редко. В большинстве случаев речь идет о так называемом «невидимом» поражении нерва в связи с растяжением, сдавлением или термальным воздействием.3,4,12,14 Самым опасным участком является связка Берри, где чаще всего происходит «невидимое» поражение нерва. ИОНМ позволяет оценить функцию ВГН в тех случаях, когда визуально поражение нерва не определяется.

Мониторинг ВГН при тиреоидектомии имеет следующие задачи

  1. определение локализации нерва;
  2. упрощение диссекции нерва; 
  3. прогноз функции нерва в послеоперационном периоде.

 

НОВЫЕ СРЕДСТВА НЕЙРОМОНИТОРИНГА

Долгое время единственным методом локализации ВГН при операциях на щитовидной железе было его визуальное определение. С появлением средств нейромониторинга ВГН локализация и защита нерва при операциях на щитовидной железе стали намного проще и удобнее.10

БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ И ВЕРХНИЙ ГОРТАННЫЙ НЕРВ

Стимуляция блуждающего нерва дает исходную информацию для оценки целостности нерва и последующего мониторинга, а также позволяет оценить правильность размещения ЭМГ-трубки.1,10,14 Наружная ветвь верхнего гортанного нерва пересекает верхние щитовидные артерии, в связи с чем существует опасность повреждения нерва при диссекции и наложении зажима, особенно при выраженной гипертрофии щитовидной железы. ИОНМ можно использовать для стимуляции верхнего гортанного нерва во время операций на щитовидной железе.

Ценный вспомогательный метод

ИОНМ не подменяет знания анатомии и топографии оперируемой области или хирургических навыков, однако как вспомогательное средство предоставляет следующие возможности:

  1. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И КАРТИРОВАНИЕ НЕРВОВ
    Локализация ВГН в рамках операции позволяет уменьшить число осложнений, связанных с параличом ВГН. ИОНМ можно использовать для локализации и картирования ВГН, блуждающего нерва и других важных двигательных нервов перед их непосредственным визуальным определением. Это особенно важно в сложных случаях, например, при лечении пациентов с диффузным токсическим зобом или рецидивирующими заболеваниями щитовидной железы.
  2.  ПОДТВЕРЖДЕНИЕ И КОНТРОЛЬ ЦЕЛОСТНОСТИ НЕРВА 
    делает операции на щитовидной железе безопаснее за счет:
  •  Проверки целостности нерва до и после диссекции, перед ушиванием или переходом на другую сторону при тотальной тиреоидектомии
  •  Мониторинга электромиографической активности, уменьшения травматизации нерва при диссекции
  •  Контроля функции нерва в реальном времени с постоянным мониторингом блуждающего нерва и стимуляцией через APS® электрод
  •  Выявления «невидимого» повреждения ВГН в связи с растяжением, давлением или термальным воздействием
  •  Возможности произвести хирургические вмешательства на щитовидной и паращитовидной железах минимально инвазивным доступом с большей уверенностью и точностью

Прямой и постоянный мониторинг помогают уменьшить риск осложнений операции и в целом улучшить исходы лечения.

THE NIM-RESPONSE® 3.0

Система NIM-Response® 3.0 создана с учетом 20-летнего опыта разработок в области нейромониторинга.

Применение системы NIM-Response® 3.0 позволяет предотвратить тяжелые осложнения после операции и способствует улучшению исходов лечения.

Особенности системы NIM 3.0

  • Звуковые и визуальные сигналы о состоянии нерва
  • Дружественный интерфейс и сенсорный экран
  • Возможность мониторинга при биполярной коагуляции
  • Специальное программное обеспечение для устранения артефактов
  • Простота и удобство документации ЭМГ-активности
  • Цветная маркировка электродов
  • Удобная проверка рабочего состояния электродов
  • Постоянный мониторинг ВГН нерва в реальном времени с помощью электрода APS

Мониторинг позволяет оценить целостность нерва во время  операции.

NIM® 3.0
Уникальные особенности системы

ОДНОВРЕМЕННЫЙ МОНИТОРИНГ ПРИ БИПОЛЯРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ

  •  Исключает необходимость заглушения/выключения мониторинга при биполярной коагуляции
  • Высокая чувствительность мониторинга

ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ АРТЕФАКТОВ

  • Различает артефакты и сигналы ЭМГ
  • Убирает информационный шум при операции, заглушая большинство артефактов

ПОСТОЯННЫЙ МОНИТОРИНГ С APS ЭЛЕКТРОДОМ (АПС, АВТОМАТИЧЕСКОЙ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИЕЙ)

  • Обеспечивает постоянный мониторинг ВГН нерва в реальном времени
  • Позволяет немедленно выявлять изменение функции нерва

 Система NIM 3.0 выявляет  и гасит артефакт
(выделено желтым).

НОВЫЕ СРЕДСТВА НЕЙРОМОНИТОРИНГА

 

Возможность использования системы NIM для мониторинга функции блуждающего нерва при операциях на щитовидной железе для предотвращения повреждения нерва.

ПОСТОЯННЫЙ МОНИТОРИНГ С ПОМОЩЬЮ
APS® электрода

APS® электрод используется совместно с системой NIM® 3.0 и позволяет своевременно выявлять изменения состояния нерва. Электрод располагают в проекции блуждающего нерва и выполняют длительную стимуляцию на низкой мощности. Оценивают исходную функцию нерва и затем в режиме реального времени следят за изменением ответа на ЭМГ

Для чего нужен мониторинг  с электродом APS®?

Нервы могут быть повреждены в промежутке между сеансами стимуляции, например при диссекции или в результате хирургических манипуляций и растяжения при удалении опухоли или всей железы (так называемая «слепая» травма), что может привести к возникновению нейропраксии.

Функция

  • Постоянная стимуляция блуждающего нерва на малой мощности с последовательным возбужением ВГН
  • Запись ответа через ЭМГ эндотрахеальную трубку
  • Отображение амплитуды и задержки ответа в реальном времени
  • Возможность настройки предупреждающих сигналов для значимых изменений функции нерва

Преимущества

  • Немедленное предупреждение о повреждении или «усталости» нерва
  • Оценка состояния блуждающего нерва и ВГН во время операции
  • Исключение ложноотрицательных результатов и предотвращение случайного повреждения нерва
  • Прогнозирование функции нерва

 

NIM® ЭМГ-трубки

NIM® ЭМГ-трубки используются для интубации пациента и совместимы с системой ИОНМ. Биполярные контактные электроды из нержавеющей стали в составе ЭМГ-трубок позволяют контролировать состояние нервов в голосовых связках с обеих сторон, что снижает риск их повреждения.При использовании с системой NIM 3.0 ЭМГ-трубка позволяет визуализировать электроды, контактирующие с голосовыми связками и задней группой мышц. При изменении функции нерва система NIM 3.0 выдает звуковой и визуальный предупреждающие сигналы.Для совместного применения с системой NIM 3.0 используются только NIM ЭМГ-трубки. 

Процедуры  с применением NIM® ЭМГ-трубок

ТИРЕОИДЕКТОМИЯ
ГЕМИТИРЕОИДЕКТОМИЯ
ПАРАТИРЕОИДЕКТОМИЯ
ДИССЕКЦИЯ ТКАНЕЙ ШЕИ
КРИКОФАРИНГЕАЛЬНАЯ МИОТОМИЯ
ЧАСТИЧНАЯ ЛАРИНГОТОМИЯ
НДАРТЕРЕКТОМИЯ НА СОННЫХ
АРТЕРИЯХБИОПСИЯ ТКАНЕЙ
ШЕИИССЕЧЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА
ЗЕНКЕРАСУБСТЕРНАЛЬНЫЙ ЗОБПЕРЕДНИЙ
ШЕЙНЫЙ СПОНДИЛОДЕ

Анестезиолог и хирург должны совместно проверить расположение эндотрахеальной трубки. Такая проверка выполняется после позиционирования пациента, но не в нейтральном положении для интубации.

 

 

 

NIM FLEXTM
ЭМГ-ТРУБКА

NIM® STANDARD
ЭМГ-ТРУБКА

NIM® CONTACT
ЭМГ-ТРУБКА

NIM® TRIVANTAGE®
ЭМГ-ТРУБКА

 

Важнейшим условием эффективного нейромониторинга является правильное размещение  ЭМГ-трубки.

Настройка: интубация пациента

ТРИ ПРОСТЫХ ШАГА

  1. Интубация с введением миорелаксантов короткого действия. Рекомендуется использовать лубриканты, не содержащие анестетиков.
  2. Правильное положение пациента (валик под шею/плечи, подголовник), проверка положения ЭМГ-трубки с помощью стандартного или видео-ларингоскопа с оценкой глубины расположения и ротации. Трубка должна находиться ближе к срединной линии, электроды должны контактировать с голосовыми связками. Маркер электродов (белая полоска на NIM Contact®, синяя полоска на NIM® Standard или синее перекрестие на NIM TriVantage®) размещают прямо на голосовых связках для правильной записи ЭМГ-активности.
  3. После проверки правильности расположения ЭМГ-трубки ее закрепляют лейкопластырем и оценивают следующее:
  •  Изменение характера дыхания по сравнению с исходным
  •  Значение импеданса менее 5 кОм и сбалансированная разность менее 1 кОм
  •  Предел стимуляции обычно устанавливают на 1 мА и снижают после определения нерва
  •  Важно не допускать изгибания или повреждения эндотрахеальной трубки во время мониторинга

Настройка системы NIM® 3.0

ТРИ ПРОСТЫХ ШАГА

1 Выберите тип процедуры. 

Выберите тип процедуры или настройки хирурга

2  Проверьте настройки, установите и проверьте электроды. 

Расположите и проверьте электроды

3  Начните нейромониторинг.

Начните нейромониторинг

При необходимости вы можете легко изменить настройки в ходе процедуры

Рекомендуемая последовательность нейромониторинга:

ЧЕТЫРЕХЭТАПНЫЙ ИОНМ
Во время операции выполняют тестирование блуждающего нерва (V1, V2) и ВГН (R1, R2)  в четыре этапа:

 ЭТАП1:  сигнал V1 – получают исходный ЭМГ-сигнал с блуждающего нерва до определения ВГН. При невозможности получения сигнала V1 оборудование проверяют на неисправность.

ЭТАП 2:  сигнал R1 – получают с ВГН, который перед этим находят в трахеопищеводной борозде.

ЭТАП 3:  сигнал R2 – получают при стимуляции проксимальной части ВГН после отделения связки Берри от нерва.

ЭТАП 4:  сигнал V2 – окончательная проверка блуждающего нерва после гемостаза. Уровень стимуляции и порог для сигналов R1, R2 и V2 должен быть таким же, как и для сигнала V1.

ПОДГОТОВКА И ПРОВЕ ДЕНИЕ НЕЙРОМОНИТОРИНГА

Интраоперационный мониторинг ВГН

Возможны помехи при нейромониторинге в связи с воздействием на нерв при тупой диссекции. Артефакты также могут возникать в том случае, если ЭМГ-трубка находится слишком близко к зоне операции.

МЕТОДИКА СТИМУЛЯЦИИ

Стимуляция выполняется в диапазоне от 0,5 до 2,0 мА, в зависимости от характера процедуры. Стимуляцию начинают при 1 мА, после выявления нерва интенсивность стимуляции можно уменьшить. Для начала стимуляции выбирают минимальную интенсивность, достаточную для получения ЭМГ-ответа, при котором можно выполнять нейромониторинг. При слишком высокой интенсивности стимуляции возможна передача стимула на прилежащие нервные волокна. Если при выбранной интенсивности не удается получить ответ с нерва или выполнить картирование, уровень стимуляции повышают. Для правильного выполнения стимуляции зонд ставят перпендикулярно ткани и удерживают примерно 1 секунду до получения ответа.

При отсутствии ответа зонд смещают под перстнещитовидный хрящ и выполняют стимуляцию через мышцу. Если при этом возникает ответ, то ЭМГ-трубка находится слишком низко, и ее необходимо поднять выше.

ПРОВЕРКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СТИМУЛЯЦИИ

Если стимул от кончика зонда проходит на операционное поле, слышен характерный звуковой сигнал. Проведение стимула также можно подтвердить, сравнивая заданную и фактическую величину стимула (мА), которые отображаются в левой части экрана NIM 3.0. Фактическое значение стимула должно быть таким же, как и заданное значение.

Рекомендуемые стимулирующие зонды

  • Зонд с режимом ступенчатого увеличения силы тока, стандартный наконечник Прасс (8225825)
  • Стандартный монополярный зонд Прасс (8225101)
  • Биполярный зонд с параллельными электродами (8225401)

ТЕХНИКА СТИМУЛЯЦИИ 
Важно выполнять стимуляцию в месте диссекции для подтверждения целостности нерва и во избежание ложноположительного сигнала.3,15

ПРЯМАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ВГН

НЕПРЯМАЯ СТИМУЛЯЦИЯ  ЧЕРЕЗ БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ

Зонд с режимом ступенчатого увеличения силы тока, стандартный наконечник Прасса (8225825) 
Side-by-Side биполярный зонд (8225401)

Примеры "ответа" на ЭМГ

Интерпретация ЭМГ выполняется с учетом характеристик волны, амплитуды между пиками, мощности аудиосигнала и характера операции.

СТИМУЛИРОВАННЫЙ ОТВЕТ НА ЭМГ 
Причина:  электростимуляция 
Звук: щелчки с равным интервалом, «пулеметная очередь», 4 раза в секунду

Стимуляция нерва

При касании нерва стимулирующим зондом слева) система NIM® фиксирует изменения на ЭМГ (сверху) и позволяет оценить функцию нерва.

 

Сравнение ответа ВГН и блуждающего нерва

Система NIM 3.0 позволяет дифференцировать ответ разных нервов. В следующих примерах ВГН и блуждающий нерв можно различить по задержке измерений каждой волны.

Пример ответа ВГН

Пример ответа блуждающего нерва

 

ВАРИАНТЫ ОТЧЕТА

Простота документации

Учитывая последствия повреждения ВГН для пациента и хирурга, система NIM® имеет простое и удобное средство документации данных нейромониторинга. 

МАСТЕР ОТЧЕТОВ

Создавайте персонализированные отчеты
Вводите информацию о пациенте и выбирайте нужные поля для введения данных
Создавайте моментальные снимки экрана
Записывайте ЭМГ и контролируйте состояние нерва
Сохраняйте и печатайте отчеты для медицинской карты, страховой компании и др.

ИНФОРМАЦИЯ ПО ЛАРИНГЕАЛЬНЫМ ЭЛЕКТРОДАМ

Продукт   Описание Количество
NIM® Standard ЭМГ армированная эндотрахеальная трубка
8229306   NIM Standard ЭМГ, 6,0 мм 1
8229307   NIM Standard ЭМГ, 7,0 мм 1
8229308   NIM Standard ЭМГ, 8,0 мм 1
NIM Contact® ЭМГ армированная эндотрахеальная трубка
8229506   NIM Contact ЭМГ, 6,0 мм 1
8229507   NIM Contact ЭМГ, 7,0 мм 1
8229508   NIM Contact ЭМГ, 8,0 мм 1
NIM FLEXTM ЭМГ эндотрахеальная трубка
8229960   NIM Flex, 6,0 мм 5 шт. в уп.
8229965   NIM Flex, 6,5 мм 5 шт. в уп.
8229970   NIM Flex, 7,0 мм 5 шт. в уп.
8229975   NIM Flex, 7,5 мм 5 шт. в уп.
8229980   NIM Flex, 8,0 мм 5 шт. в уп.
8229985   NIM Flex, 8,5 мм 5 шт. в уп.
NIM TriVantage® эндотрахеальная трубка
8229705   NIM TriVantage, 5,0 мм 1
8229706   NIM TriVantage, 6,0 мм 1
8229707   NIM TriVantage, 7,0 мм 1
8229708   NIM TriVantage, 8,0 мм 1
8229709   NIM TriVantage, 9,0 мм 1
8229735   NIM TriVantage, 5,0 мм 3
8229736   NIM TriVantage, 6,0 мм 3
8229737   NIM TriVantage, 7,0 мм 3
8229738   NIM TriVantage, 8,0 мм 3
8229739   NIM TriVantage, 9,0 мм 3
СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЗОНДЫ
8225101   Стандартный монополярный зонд Прасс с плоским наконечником 5
8225401   Side-by-Side биполярный зонд 5
8225825   Зонд с режимом ступенчатого увеличения силы тока, стандартный наконечник Прасс 3
APS® Стимулирующий электрод
8228052   APS электрод, 2 мм 1
8228053   APS электрод, 3 мм 1

 

 

Если вам понравился материал, поделитесь им