Скачать в формате pdf

История нейромониторинга

Румянцев П.О.

ФГБУ “Эндокринологический научный центр” (директор – акад. РАН и РАМН Дедов И.И.) Министерства здравоохранения России, Москва

Румянцев Павел Олегович – доктор мед. наук, зам. директора ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Минздрава России.

Операции на щитовидной железе являются самыми частыми в хирургии эндокринных органов. Учитывая прохождение в этой зоне гортанных нервов, иннервирующих мышцы гортани, чрезвычайно актуальны снижение риска их повреждения и гарантии функциональной сохранности. В первую очередь в зону риска попадает возвратный гортанный нерв, который в 0,5–2,7% случаев может не иметь “возвратный” ход, а напрямую отходить от блуждающего нерва на уровне перcтневидного хряща. Во вторую очередь – наружная ветвь верхнего гортанного нерва, которая иннервирует щито-перстневидную мышцу. Рутинное применение интраоперационного нейромониторинга достоверно снижает частоту временных парезов гортанных нервов, однако достоверность снижения частоты стойких параличей гортанных нервов не подтверждена в большинстве опубликованных исследований. При этом все авторы признают, что интраоперационный нейромониторинг безусловно облегчает обнаружение гортанных нервов и позволяет убедиться в их функциональной сохранности. Учитывая, что вопросы безопасности хирургического лечения являются парадигмой современной эндокринной хирургии, метод интраоперационного нейромониторинга продолжает всесторонне изучаться и совершенствоваться.

Ключевые слова: интраоперационный нейромониторинг, эндокринная хирургия, возвратный гортанный нерв, наружная ветвь верхнего гортанного нерва, щитовидная железа.

 

Intaoperative neuromonitoring in thyroid surgery

Rumyantsev P.O.

Federal Endocrinological Research Center, Moscow

Thyroid surgery is most frequent interventions on endocrine organs. Whereas laryngeal nerves which inner- vate the muscles of larynx are passing nearby the thyroid and central compartment therefore the risk of their injury and functional integrity is extremely important. First of all it is recurrent laryngeal nerve which in 0.5–2.7% has not “recurrent” path and depart vagus at cricoid cartilage level. Secondary it is external branch of superior laryngeal nerve with innervates cricothyroid muscle. Routine use of intraoperative neuromonitoring significantly decrease laryngeal nerves temporary palsy (paresis) rate however significant reduction of perma- nent palsy frequency was not demonstrated in most published papers. At the same time all authors accept that intraoperative neuromonitoring undoubtedly facilitate detection of laryngeal nerves and allow to convince their functional capacity. Taking into account that safety is a paradigm of contemporary endocrine surgery the intra- operative neuromonitoring going towards further investigation and improvement.

Key words: intraoperative neuromonitoring, endocire surgery, recurrence laryngeal nerve, external branch of superior laryngeal nerve, thyroid gland.

Введение

Хирургическое лечение заболеваний щи- товидной железы (ЩЖ) сопряжено с риском различных послеоперационных осложнений: повреждения гортанных нервов (наружной ветви верхнего нерва и возвратного), удале- ния паращитовидных желез, дисфагии, кро- вотечения, воспаления, синдрома Горнера, келоидного рубца. Верхний и нижний (воз- вратный) гортанные нервы являются ветка- ми блуждающего нерва (X пара черепно- мозговых  нервов),   причем   последний в 0,5–2,7% случаев не является возвратным и имеет прямое отхождение от блуждающего нерва на уровне перстневидного хряща [1]. Наиболее  инвалидизирующим  неврологическим осложнением является паралич воз- вратного гортанного нерва (ВГН). В отечест- венной литературе информация о частоте послеоперационных осложнений приводит- ся чрезвычайно редко. По данным зарубеж- ных авторов, паралич ВГН после хирургичес- кого лечения регистрируется у 0,8–8,3% па- циентов и сохраняется через год (стойкий паралич) у 0,3–3% (1–12%) пациентов. Риск повреждения ВГН при повторных операциях увеличивается до 12% [2–4]. Самым тяже- лым осложнением является двусторонний паралич гортани, который сопровождается афонией, грубыми нарушениями дыхания, нередко глотания, зачастую требующими трахеостомии.

Последствия стойкого паралича наруж- ной ветки ВГН, иннервирующего щито-пер- стневидную мышцу, которая в свою очередь оттягивает щитовидный хрящ кпереди, вы- зывая натяжение голосовых связок, можно наглядно продемонстрировать на примере известной оперной певицы Амелиты Галли- Кёрчи (Amelita Galli-Curci), обладавшей боже- ственным колоратурным сопрано (рис. 1).

Рис. 1. Величайшая оперная певица Амелита Галли-Кёрчи. На фотографии видна деформация шеи справа вследствие наличия больших узлов в ЩЖ со смещением трахеи, по поводу чего оперирована в 1935 г. Операция прошла успешно, но во время операции была повреждена НВВГН, в связи с чем певице пришлось досрочно завершить вокальную карьеру.

В 1935 г. в возрасте 53 лет оперной певице бы- ла выполнена струмэктомия по поводу про- грессирующего аденоматозного зоба (185 г.), сдавливавшего трахею на 50%. Во время опе- рации была повреждена наружная ветвь верх- него гортанного нерва (НВВГН), что привело к досрочному завершению карьеры выдаю- щейся оперной примадонны [5].

НВВГН спускается по заднебоковой по- верхности гортани, проникая к иннервируе- мой ею щито-перстневидной мышце сзади из-под грудинно-щитовидной мышцы (рис. 2).

Рис. 2. Типовое прохождение НВВГН под проксималь- ным сегментом грудинно-щитовидной мышцы.

Согласно общепринятой классификации C.R. Cernea [6], НВВГН имеет три анатоми- ческих варианта прохождения в проекции верхнего полюса доли ЩЖ (рис. 3). Первый вариант встречается в 40–50% случаев, IIА – в 20–25%, IIБ – в 30–35% [7, 8]. Второй вари- ант прохождения (IIА и особенно IIБ) имеет высокий риск повреждения при мобилиза- ции верхних полюсов долей ЩЖ. Частота хи- рургического повреждения НВВГН варьиру- ет от 0,5 до 58% [9].

Единственным способом профилактики непреднамеренного повреждения гортанных нервов до недавнего времени являлась ана- томическая визуализация и выделение их в операционном поле. НВВГН без примене- ния интраоперационного нейромониторинга (ИН) удается обнаружить в 21–36% случаев, с помощью интраоперационной электромио- графии (нейромониторинга) – в 86–100% случаев [9, 10]. Подобным образом ИН поз- воляет осуществлять функциональную визу- ализацию нижнего (который не всегда явля- ется возвратным) гортанного нерва.

Общепризнано, что риск повреждения гортанных нервов существенно ниже в руках опытных эндокринных хирургов, выполняю- щих не менее 50 операций на ЩЖ в год.

M. Hermann и соавт. [11], анализируя ослож- нения у 19 433 пациентов, перенесших опе- рации на ЩЖ по поводу доброкачественной патологии, обнаружили, что частота стойко- го паралича ВГН составляла 0,9, 0,3 и 0,1% у хирургов, которые не выделяли ВГН, выде- ляли его частично, выделяли его полностью соответственно.

В начале 1980-х гг. были предприняты попытки манометрического мониторинга мышечных сокращений мышц гортани с по- мощью баллонов в их проекции, однако ме- тод оказался ненадежным [12]. В 1985 г. был предложен метод функциональной визуали- зации ВГН путем пальпаторной оценки со- кращений мышц гортани (по заднебоковой стенке), который был позднее применен

Echeverri и соавт. [13] и G.W. Randolph и соавт. [14] у 70 и 449 пациентов соответст- венно. В последующем для регистрации мы- шечного “ответа” стал применяться метод электромиографии. С начала 2000-х гг. в ти- реоидной хирургии стал широко применять- ся вспомогательный метод профилактики повреждения двигательных нервов – ИН. Вначале применялась методика внедрения (после интубации) чувствительных электро- дов в мышцы гортани или непосредственно в голосовые связки под контролем прямой ларингоскопии или эндоскопии [15]. Позд- нее стали применяться и широко использу- ются по сей день аппликационные электро- ды на интубационной трубке, установленные в проекции голосовых связок [16]. Стимуля- ция двигательных нервов в операционной ране производится или напрямую электро- дом, или постоянной стимуляцией блуждаю- щего нерва путем установки на него клипсы до манипуляций в проекции гортанных нер- вов (метод, набирающий популярность в по- следнее время). Преимуществом последне- го способа стимуляции является постоянный контроль за всеми этапами хирургических маневров в проекции гортанных нервов во избежание его непреднамеренного повреж- дения [17, 18]. Информативность и безопас- ность ИН для идентификации гортанных нер- вов была доказана систематическими иссле- дованиями [19].

Рис. 3. Варианты анатомической локализации НВВГН.

 

Рис. 4. Пример протокола интраоперационного ней- ромониторинга, выполненного с помощью монитора NIM-Neuro 3.0 (Медтроник).

На рынке имеются различные варианты исполнения аппаратов для ИН. Желательно, чтобы интраоперационный нейромиограф был компактным, имел встроенный импе- дансметр для постоянного контроля контак- тов электродов с внутренней поверхностью трахеи, систему подавления помех, а также возможность документирования результатов нейромиографии для истории болезни. Оп- тимальным из представленных сегодня на рынке приборов представляется монитор NIM-Neuro® 3.0 компании “Медтроник” (США), отвечающий всем вышеперечисленным тре- бованиям. Монитор NIM-Neuro® 3.0 представляет собой уникальное интегрированное устройство, ориентированное  на  работу в операционной и контролируемое из сте- рильной зоны хирургом.

Устройство полностью компьютеризировано, имеет простой, интуитивно понятный интерфейс, комплектуется армированными эндотрахеальными трубками с предустановленными циркуляр- ными электродами, стимулирующими элект- родами APS (автоматическая периодическая стимуляция) для поиска и непрерывного мо- ниторинга блуждающего нерва и ВГН. Имется система подавления помех от электро- хирургических приборов, которая позволяет обеспечить комфортную и безопасную рабо- ту хирурга. Достоинством прибора является возможность сохранения результатов ней- ромониторинга на диске и распечатки прото- кола исследования для истории болезни (рис. 4).

Результаты единственного рандомизиро- ванного клинического исследования с приме- нением ИН для мониторинга НВВГН изложе- ны в табл. 1.

 

Таблица 1. Результаты применения ИН наружной ветви верхнего гортанного нерва

Публикация

Количество пациентов в группе с ИН /в контрольной группе (без ИН), абс.

Метод верификации

Частота послеоперационных осложнений в изучаемой и контрольной группах, абс. (%)

Достоверность различий (тест Фишера)

M. Barczynski и соавт., 2012 [9]

105/105

Шкала GRBAS (grade, roughness, breathiness, asthenia, strain)

5% / 1%

р = 0,02

Таблица 2. Частота послеоперационных парезов и параличей ВГН при выполнении ИН и без его использования

Публикация Общее число пациентов /количество ВГН с риском повреждения Количество ВГН с риском повреждения в изучаемой (с ИН) / контрольной (без ИН) группах, абс. Частота параличей ВГН в ближайший послеоперационный период в изучаемой/контрольной группах Частота стойкого паралича ВГН в изучаемой/контрольной группах
R.L. Witt и соавт., 2005 [24] 136/190 107/83 2,8% / 4,8% 
p > 0,05
0,9% / 2,4%
p > 0,05
S.K. Snyder,
J.C. Hendricks, 2005 [25]
103/185 93/92 1,1% / 1,1%
p > 0,05
2,2% / 2,2%
W.F. Chan и соавт., 2006 [26] 639/1000 501/499 3,4% / 4,0%
p > 0,05
0,8% / 1,2%
p > 0,05
D.J. Terris и соавт., 2007 [27] 137/176 92/84 4,3% / 6,0%
p > 0,05
0% / 0%
I. Atallah и соавт., 2009 [28] 261/421 Нет данных 5% / 5,4%
p > 0,05
3,9% / 3,8%
p > 0,05
F.Y. Chiang и соавт., 2009 [29] 289/435 262/176 0,8% / 6,4%
p = 0,001
Достоверно
не различалась
M. Barczynski и соавт., 2010 [30] 302/604 302/302 3% / 6,7%
p = 0,02
1% / 1,7%
p > 0,05
F.Y. Chiang и соавт., 2010 [31] 331/506 101/405 2% / 2,5%
p > 0,05
0% / 0,2%
p > 0,05
A. Duclos и соавт., 2011 [32] 686/686 475/211 7,6% / 4,7%
p > 0,05
Достоверно
не различалась
D. Parmeggiani и соавт., 2011 [33] 440/440 240/200 1,4% / 2,8%
p > 0,05
0% / 1,4%
p > 0,05
O. Thomusch и соавт., 2011 [20] 4382/4382 Нет данных 1,4% / 2,1%
p > 0,05
0,4% / 0,8%
p > 0,05
P.F. Alesina и соавт., 2012 [34] 251/289 128/161 6,2% / 2,5%
p > 0,05
0% / 0,6%
p > 0,05
H. Dralle и соавт., 2004 [21] 16448/29998 17832/12166 3,6% / 5%
p > 0,05
Достоверно
не различалась
M. Barczynski и соавт., 2013 [35] 854/1326 500/826 2,6% / 6,3%
p = 0,03
1,4% / 2,4%
p > 0,05
Рандомизированные клинические исследования
G. Dionigi и соавт., 2009 [36 72/224 110/114 2,7% / 8,3%
p > 0,05
0% / 0%
M. Barczynski и соавт., 2009 [37] 1000/2000 1000/1000 1,9% / 3,8%
p = 0,011
0,8% / 0,9%
p > 0,05

Однако ни в одном из опубликованных исследований не продемонстрировано до- стоверных различий в частоте стойкого па- ралича НВВГН спустя 3–6 мес после операции.

Основная масса опубликованных срав- нительных исследований с применением ИН для предотвращения хирургической травмы ВГН включала 90–499 пациентов, опериро- ванных в специализированных медицинских центрах (табл. 2). O. Thomusch и соавт. [20] провели многофакторный регрессионный анализ послеоперационных  осложнений у 4382 пациентов, оперированных в 45 гос- питалях, с применением и без применения ИН. В результате анализа было установлено, что ИН, достоверно снижая частоту пареза ВГН (p = 0,008) и паралича (p = 0,004), являл- ся независимым благоприятным фактором (отношение шансов (OR) 0,58 и 0,30 соответ- ственно). H. Dralle и соавт. [21], рестроспек- тивно анализируя хирургические осложне- ния у 16 448 пациентов (количество ВГН под риском повреждения – 29 998), обнаружили, что частота послеоперационного пареза ВГН при использовании ИН оказалась достовер- но ниже при повторных операциях на ЩЖ (3,6 против 5%, p < 0,001). В целом вероят- ность повреждения ВГН была достоверно выше при выполнении центральной лимфо- диссекции по поводу рака ЩЖ (OR 2,61; 95% ДИ 1,3–2,9) и рецидива узлового зоба (OR 4,45; 95% ДИ 2,4–6,5).

При потере электрофизиологического сигнала при стимуляции ВГН с одной сторо- ны рекомендуется прервать операцию или продолжать с соблюдением всех мер предо- сторожности при работе в проекции ВГН с противоположной стороны. Данная рекомендация имеет целью недопущение дву- стороннего паралича  ВГН,  приводящего к глубокой инвалидизации пациента вплоть до установления постоянной трахеостомы.

S. Sari и соавт. [22] не обнаружили досто- верных различий в частоте послеоперацион- ных осложнений в группе 210 пациентов с применением ИН и в контрольной группе 199 пациентов. Авторами было отмечено, что использование ИН сокращало время поиска ВГН и общую продолжительность операции.

В результате  выполненного  S. Zheng и соавт. [23] метаанализа на основе обра- ботки результатов 5 рандомизированных и 12 сравнительных клинических исследова- ний (36 487 нервов с риском повреждения) установлено, что общая частота послеопера- ционных параличей ВГН (временных и стой- ких) с использованием и без использования ИН составила 3,37 и 3,76% соответственно(OR 0,74; 95% ДИ 0,59–0,92). Однако достоверность этого снижения продемонстриро- вана лишь в отношении временных парезов ВГН (2,56 против 2,71%, OR 0,8; 95% ДИ 0,65–0,99), но не в отношении стойкого пара- лича ВГН (0,78 против 0,96%, OR 0,8; 95% ДИ0,62–1,03).

H. Dralle и соавт. [21] при проведении многомерного анализа послеоперационных осложнений при операциях в  проекции 29 998 ВГН отметили положительный эф- фект ИН при повторных операциях по поводу доброкачественных и злокачественных забо- леваний (OR 4,7 и 6,7 соответственно). При- менение ИН также оправдано при первичных операциях по поводу рака ЩЖ (OR 1,4), а также при недостаточном опыте хирурга (OR 1,3).

Таким образом, во всех опубликованных исследованиях ИН продемонстрировал сни- жение частоты послеоперационных невроло- гических осложнений в виде пареза и парали- чей гортанных нервов, но лишь в отдельных публикациях сообщается о достоверном сни- жении частоты стойкого паралича ВГН по сравнению с традиционной техникой. На мой взгляд, неочевидная достоверность разли- чий в частоте послеоперационных осложне- ний при использовании ИН связана не с тем, что метод неэффективен (снижение частоты было во всех случаях), а с низкой частотой

паралича ВГН в специализированных цент- рах (<2%), откуда исходит основная масса публикаций. Для доказательства неслучай- ности эффекта снижения риска послеопера- ционных осложнений при использовании ИН необходим сравнительный анализ гораздо более многочисленных клинических групп, имеющих достаточную статистическую мощ- ность (не менее 1500–2000 пациентов в каж- дой группе) с рандомизацией по всем потен- циально смещающим факторам.

Справедливости ради необходимо отме- тить, что методологический уровень немно- гочисленных рандомизированных исследо- ваний был невысоким. Это связано со сла- бой рандомизацией, отсутствием сокрытия распределения по группам, недостаточной объективностью результатов. Кроме того, была подверженность влиянию смещающих (bias) факторов. Несмотря на это, имеющий- ся уровень доказательности не позволяет рекомендовать ИН к рутинному использова- нию при операциях в центральной зоне шеи. Тем не менее метод ИН получает все бо-  лее широкое распространение в тиреоидной хирургии за рубежом и в России, в целом по- вышая ее безопасность. Несмотря на то что использование ИН увеличивает стоимость операции,   систематическое   применение этой технологии потенциально экономичес- ки оправдано за счет улучшения качества жизни и сохранения трудоспособности опе- рированных пациентов, а также снижения за- трат на лечение послеоперационных ослож- нений, недопущения двустороннего паралича гортани.

На основании накопленных результатов можно с уверенностью рекомендовать ис- пользование ИН как метода функциональной визуализации гортанных нервов, дополняю- щего общепризнанную технику анатомичес- кого поиска, в следующих случаях:

  • при повторных операциях;
  • когда не удается обнаружить ВГН;
  • при недостаточном опыте хирурга или выполнении операции не в специализиро- ванном учреждении.

Остаются открытыми вопросы об эффек- тивности ИН при расширенных операциях при раке ЩЖ с удалением центральных (VI уровень), медиастинальных (VII уровень) лимфатических узлов, а также анализ клини- ко-экономической эффективности.

Список литературы

1. Donatini G, Carnaille B, Dionigi G. Increased detection of nonrecurrent inferior laryngeal nerve (NRLN) during thyroid surgery using systematic intraoperative neuromonitoring (IONM). World J Surg. 2013;1:9193.

2. Zambudio AR, Rodriguez J, Riquelme J et al. Prospective study of postoperative complications after total thyroidecto my for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery. Ann Surg. 2004;1:1825.

3. Filho JG, Kowalski LP. Postoperative complications of thy roidectomy for differentiated thyroid carcinoma. Am J Otolaryngol. 2004;4:225230.

4. Karamanakos SN, Markou KB, Panagopoulos K et al. Complications and risk factors related to the extent of surgery in thyroidectomy. Results from 2,043 procedures. Hormones (Athens). 2010;4:318325.

5. Marchese*Ragona R, Restivo DA, Mylonakis I et al. The supe rior laryngeal nerve injury of a famous soprano, Amelita Galli Curci. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013;1:6771.

6. Cernea CR, Ferraz AR, Furlani J et al. Identification of the external branch of the superior laryngeal nerve during thy roidectomy. Am J Surg. 1992;6:634639.

7. Hwang SB, Lee HY, Kim WY et al. The anatomy of the exter nal branch of the superior laryngeal nerve in Koreans. Asian J Surg. 2013;1:1319.

8. Mishra AK, Temadari H, Singh N et al. The external laryngeal nerve in thyroid surgery: the 'no more neglected' nerve. Indian J Med Sci. 2007;1:38.

9. Barczynski M, Konturek A, Stopa M et al. Randomized controlled trial of visualization versus neuromonitoring of the external branch of the superior laryngeal nerve during thy roidectomy. World J Surg. 2012;6:13401347.

10. Loch*Wilkinson TJ, Stalberg PL, Sidhu SB et al. Nerve stimulation in thyroid surgery: is it really useful? ANZ J Surg. 2007;5:377380.

11. Hermann M, Alk G, Roka R et al. Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid diseases: effect of nerve dissection and impact of individual surgeon in more than 27,000 nerves at risk. Ann Surg. 2002;2:261268.

12. Hvidegaard T, Vase P, Dalsgaard SC, Jorgensen K. Endolaryngeal devices for perioperative identification and func
tional testing of the recurrent nerve. Otolaryngol Head Neck Surg. 1984;3:292294.

13. Echeverri A, Flexon PB. Electrophysiologic nerve stimulation for identifying the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery: review of 70 consecutive thyroid surgeries. Am Surg. 1998;4:328333.

14. Randolph GW, Kobler JB, Wilkins J. Recurrent laryngeal nerve identification and assessment during thyroid surgery: laryngeal palpation. World J Surg. 2004;8:755760.

15. Eisele DW. Intraoperative electrophysiologic monitoring of the recurrent laryngeal nerve. Laryngoscope. 1996;4:443449.

16. Mermelstein M, Nonweiler R, Rubinstein EH. Intraoperative identification of laryngeal nerves with laryngeal electromyography. Laryngoscope. 1996;6:752756.

17. Ulmer C, Koch KP, Seimer A et al. Realtime monitoring of the recurrent laryngeal nerve: an observational clinical trial. Surgery. 2008;3:359365.

18. Ulmer C, Friedrich C, Kohler A et al. Impact of continuous intraoperative neuromonitoring on autonomic nervous system during thyroid surgery. Head Neck. 2011;7:976984.

19. Potenza AS, Phelan EA, Cernea CR et al. Normative Intra operative Electrophysiologic Waveform Analysis of Superior Laryngeal Nerve External Branch and Recurrent Laryngeal Nerve in Patients Undergoing Thyroid Surgery. World J Surg. 2013;10:23362342.

20. Thomusch O, Sekulla C, Walls G et al. Intraoperative neuromonitoring of surgery for benign goiter. Am J Surg. 2002;6:673678.

21. Dralle H, Sekulla C, Haerting J et al. Risk factors of paralysisand functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Surgery. 2004;6:13101322.

22. Sari S, Erbil Y, Sumer A et al. Evaluation of recurrent laryngealnerve monitoring in thyroid surgery. Int J Surg. 2010;6: 474478.

23. Zheng S, Xu Z, Wei Y et al. Effect of intraoperative neuromo nitoring on recurrent laryngeal nerve palsy rates after thyroidsurgeryA metaanalysis. J Formos Med Assoc. 2013;8: 463472.

24. Witt RL. Recurrent laryngeal nerve electrophysiologic monitoring in thyroid surgery: the standard of care? J Voice. 2005;3:497500.

25. Snyder SK, Hendricks JC. Intraoperative neurophysiology testing of the recurrent laryngeal nerve: plaudits and pitfalls.Surgery. 2005;6:11831191; discussion 11911182.

26. Chan WF, Lang BH, Lo CY. The role of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroidecto my: a comparative study on 1000 nerves at risk. Surgery.2006; 6:866872; discussion 872863.

27. Terris DJ, Anderson SK, Watts TL, Chin E. Laryngeal nervemonitoring and minimally invasive thyroid surgery: comple mentary technologies. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;12:12541257.

28. Atallah I, Dupret A, Carpentier AS et al. Role of intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve in highrisk thyroid surgery. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 6:613618.

29. Chiang FY, Lee KW, Chen HC et al. Standardization of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation. World J Surg. 2010;2:223229.

30. Barczynski M, Konturek A, Stopa M et al. Clinical value of intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerves in improving outcomes of surgery for welldifferentiated thyroid cancer. Pol Przegl Chir. 2011;4:196203.

31. Chiang FY, Lu IC, Tsai CJ et al. Does extensive dissection ofrecurrent laryngeal nerve during thyroid operation increase the risk of nerve injury? Evidence from the application of intraope rative neuromonitoring. Am J Otolaryngol. 2011;6:499503.

32. Duclos A, Lifante JC, Ducarroz S et al. Influence of intraoperative neuromonitoring on surgeons' technique during thyroidectomy. World J Surg 2011; 4:773778.

33. Parmeggiani D, De Falco M, Avenia N et al. Nerve sparing sutureless total thyroidectomy. Preliminary study. Ann Ital Chir. 2012;2:9196.

34. Alesina PF, Rolfs T, Hommeltenberg S et al. Intraoperative neuromonitoring does not reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve palsy in thyroid reoperations: results of a retrospective comparative analysis. World J Surg. 2012; 6:13481353.

35. Barczynski M, Konturek A, Pragacz K et al. Intraoperative Nerve Monitoring Can Reduce Prevalence of Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Thyroid Reoperations: Results of a Retrospective Cohort Study. World J Surg. 2013. Oct 1. [Epub ahead of print]

36. Dionigi G, Boni L, Rovera F et al. Neuromonitoring and videoassisted thyroidectomy: a prospective, randomized casecontrol evaluation. Surg Endosc. 2009;5:9961003.

37. Barczynski M, Konturek A, Cichon S. Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. Br J Surg. 2009;3:240246.

Если вам понравился материал, поделитесь им