Отдел радионуклидной
диагностики и терапии

39-я конференция Европейской тироидной ассоциации

Копенгаген, Дания

3-6 сентября 2016 г.

Научная программа конференции была насыщена докладами и дискуссиями по актуальным вопросам фундаментальной и клинической тироидологии. Мне бы хотелось рассказать о наиболее интересных , на мой взгляд, докладах и прокомментировать их.

Johansson E et al (Швеция): на экспериментальной мышиной модели было показано, что онкамутации BRAF (v600e), индуцирующей папиллярный рак, в тироцитах могут возникать задолго до развития карциномы. Причем в процессе наблюдения (через 3 мес) малигнизируется с образованием солидных гнезд лишь небольшое количество тироцитов с мутацией BRAF (v600e). Большинство тироцитов с онкомутацией BRAF (v600e) не проявляет никакой пролиферации в процессе наблюдения.

Handkiewicz-Junak D et al (Польша): |162 случая ПРЩЖ в возрасте до 21 года и 190 контролей| Методом GWAS (genome wide association study) с применением метода аллельной дискриминации было показано, что среди обнаруженных 14 однонуклеоидных полиморфизмов (SNP) полиморфизм rs2069987, локализованный в гене SERPINA5, был достоверно ассоциирован с развитием ПРЩЖ (OR 1,73; P=0,025). Необходимы дальнейшие исследования для уточнения роли полиморфизм rs2069987 в этиологии ПРЩЖ.

Lumbreras C et (Испания): |4 случая семейного ПРЩЖ| В одной из четырех семей с семейным ПРЩЖ была идентифицирована гетерозиготная герминальная мутация DISER1 (с.1440_144detTG). Мутация обнаружена у девочки 11 лет, матери, родной тетки и дедушки, все по материнской линии. У девочки в младенчестве была диагностирована кистозная нефроблатома, мноузловой зоб в возрасте 8 лет и фолликулярный вариант ПРЩЖ в возрасте 10 лет. У ее мамы многоузловой зоб установлен в 9 лет, а фолликулярный вариант ПРЩЖ в 11 лет. Тетя была тироидэктомизирована в возрасте 30 лет по поводу компрессионного многоузлового зоба. В образцах трех вышеозначенных опухолей были обнаружены различные гетерозиготные мутации в III домене DISER1: с.5438А>G (p.E1813G), с.5113G>A (p.E1705K) и с.5432Т>A (p.I1811N), соответственно.

Rubeck KZ et al (Дания): |329 пациентов, 413 узлов| На опыте диагностики с применением УЗ-эластографии сдвиговой волной было показано, что данным методом невозможно дифференцировать злокачественные и доброкачественные образования щитовидной железы. В дискуссии выступил Слепцов И.В. (Россия), который подтвердил, что на основании собственного опыта диагностики 5,5 тыс. пациентов с применением УЗ-эластографии сдвиговой волной, метод не может быть рекомендован для дифф. диагностики рака щитовидной железы, равно как и для отбора пациентов на пункцию (группа риска по раку).  

Kim JH et al (Южная Корея): |504 пациента|  больных раком щитовидной железы не только УЗИ, но и компьютерная томография дает  вклад в оценку распространенности опухоли на предоперационном этапе. Особенно при оценке лимфатических узлов бокового коллектора (II-V уровни) при размерах первичной опухоли ЩЖ более 1 см. От себя (Румянцев П.О.) я бы добавил, что компьютерная томография дает не меньший вклад и даже просто незаменима в оценке загрудинных лимфатических узлов (VII уровень) на предоперационном этапе.

Maino F et al (Италия): |351 пациент| Минимальное прорастание карциномой (ПРЩЖ) капсулы щитовидной железы (прорастание капсулы ЩЖ с минимальной инвазией в рядом расположенную клетчатку или мышцы) является неблагоприятным прогностическим фактором при размерах опухолей 2 см и более в размере. Папиллярные карциномы менее 2 см с наличием минимального прорастания капсулы ЩЖ могут классифицироваться (в отсутствии других признаков опухолевой агрессии и диссеминации) как опухоли «минимального риска рецидива/прогрессирования».

Kwon H et al (Южная Корея): |1 376 пациентов| При сравнении показателей 8,5-летней безрецидивной выживаемости у больных с  с папиллярной микрокарциномой щитовидной железы (средний размер опухоли 0,6 ± 0,2 см) после выполнения тироидэктомии против гемитироидэктомии безрецидивная выживаемость оказалась достоверно более благоприятной после выполнения тироиэктомии (HR 0,41 95%ДИ 0,21-0,81; P=0.01). Большинство случаев рецидива в группе гемитироидэктомий было обусловлено рецидивом опухоли в оставшейся доли (84,6%, 22/26).

Kim TH et al (Южная Корея): |409 пациентов с ПРЩЖ, период наблюдения в среднем 13 лет (11-16 лет)| Мутация TERT была обнаружена у 12,2% (50/409) больных РЩЖ, в т.ч. у 9,8% (32/327) у пациентов с ПРЩЖ. Наличие мутаций промотора TERT имело независимое отрицательное влияние на выживаемость пациентов ПРЩЖ (10-ти летняя выживаемость 56% против 96,1%; OR 4.06 95%ДИ 2,02-8,15). В то время как наличие BRAF мутации никак не отражалось на прогнозе выживаемости.

Sorensen J et al (Дания): |115 пациентов| Тироидэктомия, выполненная в целях лечения многоузлового нетоксического зоба, достоверно улучшала качество жизни пациентов уже спустя 3 месяца после операции. Это было связано с улучшением косметической составляющей (размер зоба), «эмоциональной успокоенностью» и отсутствием эпизодов преходящего тиротоксикоза. Авторы справедливо делают вывод о необходимости сравнения полученных результатов с аналогичным исследованием больных на фоне других вариантов лечения (радиойдтерапия, лазерная или радиочастотная аблация).

Kim TH et al (Южная Корея): |12 667 новорожденных от женщин 20-39 лет| Авторы проанализировали частоту патологии новорожденных от женщин, принимавших на ранних сроках беременности тиростатики (метимазол/карбимазол, пропилтиоурацил) по поводу болезни Грейвса и сравнили их с таковой у женщин, не принимавших тиростатики в период беременности. Частота патологии у новорожденных оказалась выше (4,24%) в первой группе, чем во второй (3,65%) группе (P<0.001). Отношения шансов по препаратам оказались следующими: пропилтиоурацил 1,1 (ДИ 0,99-1,22); только метимазол или карбимазол 1,27 (ДИ 0,96-1,67); комбинация пропилтиоурацил+метимазол/карбимазол 1,44 (ДИ 1,18-1,76). Таким образом, комбинация тиростатиков (пропилтиоурацил с метимазолом/карбимазолом) в ранний период беременности достоверно повышало риск патологии новорожденных.

Важно !

Новыми европейскими клиническими рекомендациями пересмотрены  пороговые значения уровней тироглобулина (на фоне высокого ТТГ) при динамическом  наблюдении пацинтов ДРЩЖ. При значениях тироглобулина крови в пределах 2-10 нг/мл ("серая зона") рекомендуется тактика наблюдения с применением визуализируещих исследований (ОФЭКТ, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ). Ранее при подобных значениях рекомендовалось выполнять терапию радиоактивным йодом. При визуализации очага, и, желательно, морфологическом подтверждении опухоли радиойодтерапия должна быть проведена. При значениях тироглобулина 10 и более нг/мл показана РЙТ высокой активностью, желательно на фоне отмены левотироксина.

Период отмены левотироксина перед диагностикой или терапией радиоактивным йодом у детей может быть существенно меньше, чем у взрослых. В большинстве случаев для достижения уровня ТТГ более 30 мЕд/мл достаточно 3 недель (против 4 недель у взрослых).

У пациентов с ДРЩЖ высокой группы риска рецидива/прогрессирования при выполнении радиойодаблации рекомендуется применять активность 100 мКи. В остальных случаях достаточно 30 мКи. Это обосновано улучшением диагностики скрытых метастазов и улучшеним прогноза при раннем начале их терапии.

Внутривенная терапия глюкокортикоидными гормономи (метипред) является предпочтительнее при проведении РЙТ больных на фоне обострения эндокринной офтальмопатии.

Для снижения риска обострения эндокринной офтальмопатии после проведения хирургического лечения рекомендуется выполнение радиойодаблации. Это аргументировано целесообразностью полной элиминацией остаточной тироидной ткани, которая, пусть и в небольшом количестве, остается эпицентром аутоиммунного хоуминга и повышает риск обострений эндокринной офтальмопатии per se.